32岁男性ldquo急性心肌梗死左

病例提供者:黄菁菁,张玉玲

手术者:心外科——曾宽,杨艳旗

心内科——林茂欢,聂如琼

患者,男,32岁,因“胸闷、胸痛6小时”于-04-:36入我院

现病史:患者于6小时前无明显诱因出现胸前区闷痛不适,呈压榨样,未向他处放射,不伴出冷汗、心悸、头晕、晕厥、黑朦、恶心、呕吐等,呈持续性,并自觉左侧肢体麻木、乏力,医院,查心电图示:I、avL、V3-V5导联ST段抬高0.1-0.3mv;考虑“急性心肌梗死”,医院,冠脉造影示:左主干全程管状狭窄50%,体部可见一斑块夹层,前降支近段管状狭窄50%,发出D1后狭窄40%,D1开口至近段下肢啊70-99%,近段可见血栓影,回旋支近段至开口管状狭窄60%,建议PCI医院治疗而入我院急诊。

既往史:高血压病史2年余,最高收缩压达mmHg,医院规律诊疗。个人史及家族史无特殊。

医院冠脉造影结果:

1入院情况

查体无特殊

辅助检查:

磷酸肌酸激酶:U/L↑;酸激酶同工酶:U/L↑;乳酸脱氢酶:U/L↑;

高敏肌钙蛋白T:pg/ml↑;肌钙蛋白I定性:强阳性。

心电图:窦性心动过速,HR次/分,急性广泛前壁心肌梗死。

胸片:1、左中下肺及右下肺渗出,考虑炎症可能性大,不排除肺水肿可能;2、左侧胸腔积液。

床边心脏彩超:各房室腔内径正常,各室壁厚度正常,左室前间壁及侧壁中下段、室间隔中下段及左室心尖部室壁运动明显减弱;EF值下降(40%)。

我院急诊冠脉造影:冠脉呈右优势型。左主干管状狭窄50%,可见溃疡龛影;前降支近端管状狭窄,发出对角支后50%狭窄,第一对角支近端近开口99%狭窄,TIMI血流II-III级;回旋支近端至开口60%管状狭窄,未行PCI处理。

2初步诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

左主干溃疡并假性动脉瘤

心功能II级(Killp分级)

2、原发性高血压(1级很高危))

3初步治疗

替格瑞洛90mgbid+阿司匹林mgqd;

阿托伐他汀钙20mgqd;

美托洛尔缓释片23.75mgqd+培哚普利2mgqd;

曲美他嗪20mgtid

(-04-13第一次MDT)

1、患者青年男性,胸痛6小时入院,外院及我院心电图均示I、avL、V1-V3导联有ST-T段抬高,CK、CK-MB及肌钙蛋白T均明显升高,心脏彩超示室壁运动呈节段性减弱,“冠心病急性广泛前壁心肌梗死”诊断成立,我院急诊冠脉造影示左主干存在溃疡龛影,考虑“左主干斑块破裂溃疡致假性动脉瘤形成”,PCI及球囊扩张的风险及再梗塞率高,建议外科手术治疗。

2、患者心肌梗死面积较大,心肌细胞破坏较严重,且目前心率偏快,LVEF40%,暂予积极强化药物治疗,拟下周二再次复查冠脉造影+左室造影+腔内影像学检查,明确左主干病变具体情况,依据造影结果调整相应处理方案。

4进一步检查

再次(04-13)冠脉造影:左主干管状狭窄,可见溃疡龛影较前加重

左室造影:左室前壁收缩明显减弱

OCT:左主干体部可见内膜破口

冠脉CTA:可见左主干局部狭窄并向外膨隆

(-04-26第二次MDT)

1、两次冠脉造影明确存在左主干溃疡龛影,结合OCT与冠脉CTA结果,考虑“左主干斑块溃疡破裂假性动脉瘤”诊断成立,PCI及弹簧圈风险高且再栓塞可能性大,入院后多次造影结果提示患者左主干溃疡病变仍持续进展,经讨论决定尽快转心外科行外科手术治疗;

2、拟行手术方案:

左主干内膜修复+左主干布片(静脉)扩张重建+前降支CABG

5手术过程

取左大隐静脉GSV及左内乳动脉L1MA→开胸并建立体外循环,见:冠状动脉普遍不同程度钙化→分离解剖第一对角支D1→心脏停跳→切开升主动脉,向左主干开口延长切口并切开左主干,术中所见:

①左主干开口较小,约4mm;

②左主干中部后下壁内膜溃疡,直径约1.5*2.0cm;

③左主干开口至远端内膜下血肿,延至LCX近段。

→手术处理:

①左主干内膜修复:7-0Prolene缝合溃疡开口;

②左主干补片(静脉)扩张重建:取大隐静脉约5cm,纵行剖开,行左主干-LCX近段补片加宽,至左主干开口升主动脉侧10mm;

③前降支CABG:切开D1行左GSV-D1端侧吻合,并桥血管GSV-主动脉中心吻合。

术后(04.26)复查冠脉CTA:左主干充盈良好,原假性动脉瘤部轻度瘤样突起。

1、“左主干溃疡伴假性动脉瘤”是冠心病的少见类型,发生率低,死亡率高。

2、该例患者青年男性,高血压病史2年,无吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病、早发冠心病史等危险因素,既往无胸闷、胸痛、心悸等心血管不适。

3、此次以“急性心肌梗死”起病,经CAG+OCT+冠脉CTA检查明确诊断“冠状动脉左主干溃疡并左主干假性动脉瘤”,经我院心内科、心外科及影像科综合讨论后采取外科手术干预。

4、我院心外科杨艳琪主任采用新型术式修复患者左主干溃疡病变,并用静脉补片扩大左主干,同时前降支搭桥,手术顺利,患者好转出院。

6术者简介

杨艳琪教授/主任医师

简介:主任医师,教授,心胸外科主任,心脏外科专科主任,博士导师,医学博士。年中山医科大学学毕业,84年至90医院工作在年获心胸外科硕士学位。90年赴瑞典Linkoping大学留学,97年获Linkoping大学心胸外科博士学位。98年获瑞典医师执照,年获瑞典及欧共体心胸处科专科医师执照,年4月起任Linkoping医院心胸外科主任医师并获终身职位。擅长心脏瓣膜病、冠心病、大动脉外科、先天性心脏病及胸、肺疾病的外科治疗。

出诊时间:周二下午(北院)。

聂如琼教授/主任医师

简介:教授/主任医师,医学博士、博士生导师。广东省医师协会心脏重症医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、中国医师协会老年医师分会委员、广东省介入性心脏病学会周围血管和瓣膜病介入学组常务委员、广东省医学会心脏起搏与电生理分会委员、广东省医学会心血管分会动脉硬化学组副组长、广东省介入心脏病学会理事、广东省胸痛中心协会常务理事、广东省心脏介入质控中心专家,国家心血管介入诊疗考试考官。特长:冠心病:开展复杂冠脉病变PCI,包括慢性闭塞病变、左主干病变、分叉病变等;主动脉疾病:华南地区率先开展主动脉夹层、主动脉瘤的介入治疗;外周动脉疾病:肾动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄等介入治疗。出诊时间:周一上午(院本部)、周一下午(院本部特诊)、周三下午(南院)

王景峰教授/主任医师

简介:教授(二级)/主任医师(一级),医学博士,博士生导师,中山大学首届名医。现任中医院党委书记、心血管内科主任,中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、国家心血管病专家委员会委员、广东省医学会心脏起搏与电生理分会主任委员、《中华心律失常学杂志》副总编辑等。

特长:对各种心律失常、心力衰竭、冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心肌病和成人先天性心脏病等心脏病有非常丰富的诊治经验,尤其是在心脏器械植入[包括各种类型的心脏起搏器、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)和心力衰竭的再同步化治疗(CRT/CRTD)]方面有很深造诣,植入成功率高、疗效好、并发症少,居国内领先水平。

出诊时间:周二上午(院本部)、周三上午(主持“心脏病MDT”--院本部岭南楼15楼心内科办公室)、周四上午(南院)、周四下午(院本部)

病例编辑者:黄菁菁,张玉玲

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