化脑与病脑激素血管炎免疫等N多干扰

春节快乐,恭喜发财!

王润青

病例主持

医院

年1月18日讨论于李神经20个中文群

医院神经内科

病情摘要:

第一部分

何**,男,48岁,职员,陕西籍。

患者以“头痛2天”为主诉于.10.:46入院。

2天前患者劳累(外出旅游后)后受凉,出现头痛,全头胀痛,无眼胀、眼痛、视物模糊,无畏光、畏声、视物变形,局部无疱疹,无发热、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、复视、言语不清及肢体麻木无力,无意识障碍及大小便失禁,头痛呈持续性,自服去痛片、布洛芬缓释胶囊治疗,效果差,今为求诊治来我院,门诊以“头痛查因”收入我科。

查体:T36℃,P93次/分,R20次/分,BP/90mmHg(右),BP/mmHg(左),咽充血,心率93次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺听诊呼吸音粗,未闻及干、湿啰音,腹部未见异常,双下肢无水肿。

专科查体:神志清,精神差,轻度构音不良,易激惹,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,无复视及眼震,右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力V-级,四肢腱反射(+),深浅感觉检查无法配合,双侧指鼻及跟膝胫试验尚稳准,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),颈软,布氏征阴性,双克氏征阳性,无不自主运动。

既往史:有“高血压”病史6年,间断服用降压药,2型糖尿病”6年及“高脂血症”4年,未服用降糖、降脂药物,“脑梗塞”史近2年,遗留右侧肢体活动稍欠灵活,日常生活不受限;当时CTA发现颅内外大动脉粥样硬化并多发狭窄,左侧颈内动脉膝段瘤样突起:“左颅内动脉颅外段闭塞、双侧虹吸段多发钙斑,左侧局部中、重度狭窄,右侧轻度狭窄;左侧大脑中动脉M2、3段及其分支多发局部中重度狭窄;”2年前发现“冠心病”,当时CTA提示右冠近段中-重度狭窄,左前降支近段弥漫性混合斑,局部中度狭窄,未规律服药;无药物、食物过敏史。吸烟20余年,戒2年;饮酒20余年,平均3-4两/日;

个人史:无特殊

家族史:无特殊

婚育史:结婚年龄23岁,育有1子体健,现配偶(再婚、护士)体健。

??:大家考虑什么东东?定位、定性?继续完善什么检查呢?

患者入院第2天,仍感头痛,与体位变化无关,体温37.5℃,咽痛,无心悸、胸闷不适。查体:BP/80mmHg,咽充血,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干、湿啰音,心率82次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。专科查体:神志清,轻度构音不良,表情痛苦,易激惹,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,无复视及眼震,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力V-级,深浅感觉检查不配合,双侧指鼻及跟膝胫试验尚稳准,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),颈软,双克氏征阳性。

心电图:窦性心律,HR94次/分,大致正常心电图。血常规:白细胞10.27*10^9/L;中性粒细胞数7.74*10^9/L;中性粒细胞比率75.30%;c-反应蛋白38.40mg/L,降钙素原0.11ng/ml,红细胞沉降率40mm/h,纤维蛋白原5.84g/l,余凝血功能正常,空腹葡萄糖18.78mmol/L;糖化血红蛋白10.5%,余叶酸、维生素B12、肝肾功能、心肌酶、电解质、心肌标志物、D二聚体、甲状腺功能、肿瘤标志物10项、同型半胱氨酸、叶酸、维生素b12、传染病八项、血脂七项,抗“O”、类风湿因子、补体C3、4正常,免疫球蛋白M↓外、免疫球蛋白A、G正常,心梗3项、血管炎四项、抗磷脂抗体(—)等未见异常。头颅CT:1.脑干多发腔隙性梗塞灶;2.左侧额颞叶、基底节区及侧脑室旁多发脑梗塞,部分软化灶形成;3.双侧侧脑室旁低密度影,考虑脱髓鞘改变;4.双侧筛窦、蝶窦炎症;胸部CT:1.双肺CT平扫未见明显异常;2.主动脉及冠状动脉硬化;3.脂肪肝。心脏彩超:二、三尖瓣少量反流左心功能正常,腹主动脉内-中膜增厚并斑块形成。

??大家伙喜欢脑脊液哦[憨笑]腰穿:无色、透明,颅压为mmH2O,压腹、压颈试验通畅,

目前资料诊断:病毒性脑膜炎可能性比较大

治疗:

1、抗病毒、改善循环、激素地塞米松等;

2、戒酒、降压、控制血糖、阿司匹林、他丁等心脑卒中二级预防,完善相关检查;

3、监测血糖、动态心电图检查(病人及妻子不同意)

4、患者依从性比较差,加强护理及监管。

病例讨论第一轮:

医院神内

中年男性,既往脑梗死病史,受凉后头痛急性发作,单纯全头胀痛,三高及烟酒病史,多处动脉狭窄,粥样硬化,伴右巴氏征阳性,考虑:1.急性硬脑膜炎?2.静脉窦血栓?3.蛛血4.其他感染性疾病?

黄医院

一、病例特点:中年男性,急性起病,表现持续性全头胀痛,查体双臂血压不对称,有冠心病、脑梗死,颅内动脉多处狭窄。

二、定位:颅内痛敏结构,血管可能大,脑膜不排除

三、定性:1脑血管病:脑出血?脑动脉夹层可?静脉血栓形成?2感染性:患者有受凉史,颅内感染要考虑,3.肿瘤?进一步检查:颅脑MRI+MRA+MRV、CTA、DSA、脑电图、脑脊液检查

医院神内

中年男性,亚急性起病,以头痛为主要表现,查体左侧锥体束及皮质桥脑束受损,既往有高血压、糖尿病、吸烟及脑梗病史。患者有梗死及遗留有后遗症,所以定位上目前不好定,需要结合片子!目前定性看考虑方向:感染、血管炎、夹层等,患者这么多血管问题,我看夹层和血管炎等得重点考虑,下来看片子,

医院

中年男性,急性起病,孤立头痛,克氏征阳性,有精神症状,右肢力弱应是后遗症,定位脑膜及大脑皮层,定性:感染,有外出史注意莱姆病?脑血管病,静脉窦血栓,动脉瘤?血压高,血管狭窄,可逆白质脑病?

医院

头痛,克氏症阳性,定位在脑膜,定性,颅内感染,静脉窦血栓

医院

中年男性,既往有梗死病史,再次起病,头痛,精神障碍,考虑感染,静脉窦,脱鞘?

许燕,故城神经内科

定位:颅内痛敏组织(头痛+精神差+易激惹+克氏征阳性+双巴氏征阳性)

定性:病脑?(受凉+咽充血)大血管炎?(颅内外多血管病变+双上肢血压不等)缺血性卒中?(多种血管病高危因素)静脉窦血栓?

检查:腰穿,筛查肿瘤,风湿免疫系列,心超

第二部分

治疗及病情演变:

1、治疗8天后(年10月14日)复查ESR37mm/h;降钙素原0.05ng/ml,白细胞16.19*10^9/L;中性粒细胞数13.55*10^9/L;中性粒细胞比率83.70%;C-反应蛋白28.74mg/l;血检炎症指标好转,但头痛无改善,只对激素止痛有效(10-20mg/d);

2、年10月17日:患者仍头痛对非甾体类抗炎止痛药改善不明显,应用地塞米松止痛效果好,遂进一步分析:心理因素(因为病人频频要地塞米松时曾数次给生理盐水静推也会缓解、其妻说刚才的是盐水头痛马上爆发)、酒戒断?还是其他呢?查体:右颞部无疱疹,颞动脉无迂曲、增粗,颈软,右侧克氏征可疑阳性,左侧克氏征阳性。患者脑脊液细胞数及蛋白好转,但头痛改善不明显,仍有头痛,由全头痛转变为右颞部疼痛,对激素治疗敏感,且CRP、ESR等指标较前升高,补体C3略高,免疫球蛋白G略低,ANAs、血管炎、抗磷脂抗体及颞动脉彩超未见明显异常。并查脑部增强MR未见明显异常强化。

3、考虑到患者有糖尿病,但不能配合规律监测血糖及应用胰岛素控制血糖,且激素副作用较大,激素逐渐减量为5-10mg/d,并加曲马多对症止痛治疗,患者仍右侧颞部头痛,治疗15天复查ESR62mm/h,白细胞20.44*10^9/L,中性粒细胞数18.77*10^9/L;中性粒细胞比率91.9%;C-反应蛋白.95mg/l;

4、年10月16日:复查腰穿治疗11天:查体克氏征较前稍好转,仍感右侧颞部头痛。

复查腰穿无色、透明,颅压mmH2O,

血清结核抗体查了(-);肺CT正常,腹部彩超正常;,血、脑脊液培养查了阴性。

付肿瘤指标查了(-);血沉快,血象高。CFS中TB一DNA阴性,自身抗体系列阴性。

院内会诊考虑:病毒性脑膜炎可能,排除其他感染,建议查TB-SPOT、CSF结核gene-Expot、CSF肿瘤标记物、瘤细胞,以除外结脑及脑膜癌病,继续用地塞米松5mgivq12,并加硫唑嘌呤mgqdpo,继续抗病毒治疗。

第三部分:

患者于10月23日中午11:00左右出现双眼视物模糊、言语不能,约2分钟缓解,不听劝阻外出到餐厅就餐途中患者出现头晕、视物模糊、四肢无力并跌倒3次,患者自述对当时事情不能回忆,患者血管基础差,考虑TIA可能性大,急至病房测血压/75mmHg,毛细血糖24.5mmol/l,给予吸氧并应用拜阿司匹林、立普妥、波利维口服,并应用疏血通、右旋糖酐针、依达拉奉针药物治疗,急查心电图窦性心律,HR90次/分,ST-T轻度改变。约11:45患者出现双眼视物不清、言语不能、口角抽动、双上肢屈曲抽动,约1分钟缓解,缓解后仍视物不清,查体,神志清,反应迟钝,双侧瞳孔等大等圆,直径约4.0mm,对光反射迟钝,四肢可见自主活动。考虑癫痫发作,脑血管意外?脑膜脑炎?给予地西泮针等治疗,并立即复查头MRI和MRV

患者欠配合,当时没有做眼底荧光检查;传染病8项(--)

考虑癫痫发作,皮层静脉血栓?给予抗感染、抗栓、抗癫痫等治疗;并告病重,心电监护,监测生命体征等。10.月23号复查血常规:白细胞16.^9/L;中性粒细胞数14.^9/L;中性粒细胞比率91.10%;c-反应蛋白26.34mg/L;降钙素原0.06ng/ml;红细胞沉降率12mm/h;尿常规:红细胞8个/ul;白细胞个/ul;潜血2+Ery/uL;白细胞+-Leu/uL;葡萄糖4+mmol/L;余淀粉酶、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、心肌标志物等未见明显异常。

于当日19:00左右患者出现左下肢麻木无力,行走拖地,体:BP:/90mmHg,查体:神志清,轻度构音不良,易激惹,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,无复视及眼震,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,四肢肌张力正常,左下肢肌力Ⅲ级,左上肢肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力V-级,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),急查头颅MRI(.10.:45)提示右侧额颞顶叶异常信号,以皮质区为著,弥散受限,较前范围进展,考虑急性脑梗塞,请介入科急会诊后无动脉介入治疗适应症,予以“阿司匹林肠溶片mg”、“阿托伐他汀钙片60mg”口服,“右旋糖酐氯化钠注射液”并予以“12.5mg替落非斑+ml生理盐水10ml团注,后以10ml/h泵入48小时和负荷量的阿司匹林、波立维重叠2小时,等治疗,

年10月24日复查MRA和PWI

第四部分:

(年10.月26)日)患者突然出现发热,体温最高38.8℃,一般情况:心电监护示:心率88次/分,BP/75mmHg。查体:嗜睡,间断烦躁,构音不良,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,右侧鼻唇沟浅,伸舌不合作,四肢肌张力正常,可见自主活动,左侧较右侧差,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),颈强,颏胸距3横指,双克氏征阳性。查体脑膜刺激明显,结合血培养:肺炎链球菌(S.pneumoniae)G+球菌对美罗培南敏感;按药敏结果,现已给予美罗培南抗感染治疗,并加免疫球蛋白冲击治疗

鉴于以上情况,强化抗栓治疗同时加免疫抑制剂、免疫球蛋白联合治疗;患者左侧肢体无力渐好转,但烦躁易激惹,且间断头痛,于.10.27复查脑压mmH2O,压腹、压颈试验通畅,脑脊液常规:无色,混浊,红细胞计数:0.^9/L,有核细胞计数:0.^9/L,细胞分类(多个核):75%,中性粒细胞(细胞学分类):75氯:.6mmol/L,葡萄糖:3.78mmol/L,乳酸:11.84mmol/L,脑脊液蛋白:.8mg/LBNP、优生四项(IgG+IgM):巨细胞病毒抗体IgG可疑,IgM抗体测定未见异常,电解质、脑脊液抗酸、墨汁、荧光定量PCR未见明显异常

心脏彩超没有问题,心脏彩超没有问题、心脏彩超没有问题,重要的事情说3边

下面大家需要什么?

现在大家考虑什么呢

头面部器官没有感染,副鼻窦CT正常,身体其它地方暂没有化脓性感染灶

治疗经过:年10月26日—年10月31日给予丙种球蛋白20g冲击5天,年10月26日至年10月27日生理盐水ml+头孢他啶2g静滴q12h,年10月27日14:41至年11月04日16:34生理盐水ml+美罗培南1g静滴q8h,年11月05日7:35至年11月05日23:00生理盐水ml+美罗培南1g静滴q12h,年11月06日10:35至年11月10日12:00生理盐水ml+头孢曲松钠4g,年11月05日开始强的松30mgpo1周减5mg,年11月06日喹硫平0.1po4天后减为0.5po

第五部分:

主要检查住院期间对比图

到十一月初,患者体温正常,头痛减轻

(年11月14号)出院情况:患者头痛缓解,左侧肢体无力明显好转,可适当室内活动,体温正常,情绪改善,但仍易激惹。查体:T36.3℃,BP/80mmHg,神志清,轻度构音不良,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,四肢肌张力正常,左上肢近端肌力IV级,远端III级,左下肢肌力IV+级,右侧肢体肌力V-级,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(-),颈软,双克氏征阴性。

出院诊断:

重症脑膜脑炎(化脓性脑膜脑炎?);2.感染及免疫相关性血管炎?3.脓毒血症;4.Ⅱ型糖尿病;5.颅内外大动脉粥样硬化并多发狭窄;6.脑梗塞后遗症;7.冠状动脉粥样硬化性心脏病;8.高血压病2级极高危组;9.脑梗死后遗症;10:酒精戒断综合征

出院医嘱:

院外规律服药,控制卒中危险因素;激素逐渐减量,控制血管炎,注意补钾、补钙、护胃等预防激素及免疫抑制剂副作用;

低盐低脂糖尿病饮食,适当功能锻炼,防受凉、劳累、跌倒等;

监测血压、血糖,定期复查(血尿常规、生化、血沉、CRP、心电图、颈部血管彩超、脑MR、骨密度等),不适随诊,1周后复诊。择期头颈DSA

年1月15号21:30患者激素已停15天,硫唑嘌呤mgpo,血沉出院后复查一直正常,停用激素后10天发现左下肢肿胀,医院查下肢动静脉没有异常发现;复查血沉:10mm/1h,左侧肢体肌力正常,已上班1个月,出院后没有再喝酒,但血糖控制不佳(饮食控制不好),一直坚持服用:拜阿司匹林、波立维、立普妥;还电话和我聊了几分钟:交流正常,我说他还要不要激素,省略N个字

几个问题需要大家思考:

1、患者当初入院时病毒性脑炎诊断合适不?

2、酒依赖酒精戒断:在病房没有酒的情况下出现的戒断症状:顽固的头痛、易激惹、对激素的渴求?是血管炎造成的头痛?还是血管炎情况在发病初期就存在?

3.MRV结果:左侧乙状窦、横窦显示不佳、上矢状窦部分显示不良,存在静脉梗塞等可能没?但至少5次腰穿第二次压力mmh2O,其他都正常,眼底在病重期间不让查,病情稳定后就是动脉3级硬化,没有网膜出血;这个病人最遗憾的是没有行DSA或者CRA、CTV等检查

4.糖尿病、长期激素、免疫抑制剂的应用是造成重症脑膜脑炎(化脓性脑膜炎)原因吗?

5.另外血管炎的原因:(入院当天示左侧颈内动脉C4-5段局部显示并管腔纤细,右侧颈内动脉血管是正常的;10月28号病情最重的MRA除了原来的血管病变,又出现了右侧颈内动脉C5-6段局部管腔狭窄)这是入院当时的左侧颈内动脉C3-7段及大脑中动脉管腔信号纤细,左侧大脑中动脉远侧分支稀疏,左侧大脑前动脉A1段近段管腔信号纤细;还是多种因素(基础病+感染免疫+免疫抑制剂)共同作用的结果?也就是感染和免疫功能低下(紊乱)免疫疫抑制剂是否共同参与了血管损害的改变?

6.家属不配合、入院第8天患者脑脊液结果及临床体征好转情况下、家属、病人反复要求激素的情况下多次给生理盐水暗示性静推,病人头痛也有缓解,但其患者知道生理盐水时风云突变:头痛立刻爆发。。。。。省略N个字

7.患者目前大动脉炎的诊断考虑不?患者既往有诸多的脑血管疾病的危险因素,2年前发现颈部血管、颅内血管的狭窄,冠脉血管狭窄,但这次病程中短短20天出现右颈内血管的狭窄,应该免疫相关的因素比较多些;但除了颅内血管的病变,外周:上肢、腹主动脉、肾动脉、颞动脉没有发现明显的狭窄,尽管相关非特异性指标血沉、PCT、CRP在病程中持续升高

血管炎

--白鹤提供

CNSV可分为三大类,即原发性CNS血管炎(PACNS)、系统性血管炎、以及继发性血管炎。

继发性血管炎包括各种感染(肝炎病毒、艾滋病病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、结核杆菌、真菌和寄生虫等)、药物(尤其是阿托伐他汀和丙硫氧嘧啶等)、肿瘤(尤其是血液系统肿瘤)及其他结缔组织病或自身免疫病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病、皮肌炎、混合性结缔组织病)等。

奈瑟菌感染、结核、梅毒、疱疹病毒直接感染的非免疫性血管炎。同时感染诱发的免疫复合物可以导致免疫介导血管炎。

此病人还需要特殊感染,如:

1.非结核分枝杆菌

2.Q热(queryfever):Q热是由贝纳柯克斯体(Coxiellaburnetii)感染所致的一种人兽共患的自然疫源性疾病。以急性发热、头痛、肌痛、间质性肺炎等为主要表现。

3.引起血培养阴的病原体如最常见的巴尔通体。

此病原体可引起战壕热和IE,通过体虱传播。感染的高危因素包括缺乏家庭关怀、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。

4.真菌相对少见。有文章报道念珠菌属、曲霉,组织胞浆菌、隐球菌、芽生菌等。可导致感染后继发性血管炎。

5.副肿瘤相关性血管炎,尤其是血液系统肿瘤

6.以及,在治疗过程中,药物本身介导免疫反应,出现血管炎。

国内外文献多有报道,药物可以诱发ANCA相关性小血管炎,其中以丙硫氧嘧啶、肼屈嗪、青霉胺报道最多。目前有人认为他汀也可。

胜利属于坚持到最后的人。

发言集锦

郭祥占-医院神内:多发颅内外动脉狭窄,卒中史,全头部胀痛起病,出现的局灶体征应该是前次遗留,目前定位:脑膜,脑脊液循环,定性:CVT最先考虑,其次夹层(目前支持证据少),再次感染,最后免疫性。

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华生—医院神内:中年男性,亚急性起病,以头痛为主要表现,查体左侧锥体束及皮质桥脑束受损,既往有高血压、糖尿病、吸烟及脑梗病史。患者有梗死及遗留有后遗症,所以定位上目前不好定,需要结合片子!目前定性看考虑方向:感染、血管炎、夹层等,患者这么多血管问题,我看夹层和血管炎等得重点考虑,下来看片子,大血管炎不排除,查看聂动脉看看有没有问题,抗核抗体全套查查。血管狭窄、闭塞慢性,又有扩张,合并低热、血沉快、CRP高,用激素缓解,这些都不得不考虑血管炎,但是患者有这么多血管病高危险因素,这次发病到底与血管问题有没有关系,很难里清。并且从头痛看,患者脑实质没有问题(急性病灶),增强脑膜及颅神经也没有问题,我看痛疼是血管所致多。我还是想看看DSA,如果有的话,血管炎考虑还是不变。就怕家属说是腰穿感染的。颅内感染,感染所致血管炎,注意再看看心脏。颈强,蛋白高,高热,糖偏低,血培养出来细菌,不考虑化脑考虑啥?就是血管在变化,原来右侧没有问题的,后面出现的狭窄,目前又有感染,正常考虑感染性血管炎.

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杨增烨延大附院神内:中年男性,急性起病,既往有脑梗死病史,遗留右侧肢体活动差,构音不清,右侧中枢性面舌瘫(以前的,还是新发?)既往有高血压,糖尿病及高脂血症病史,查体:右侧中枢性面舌瘫及右侧肢体上运动神经元瘫,脑膜刺激征阳性,原来影像学检查颅内动脉多处狭窄,综上所述,考虑,定位:脑膜,左侧大脑半球?定性:炎症,血管,考虑:1.中枢神经系统感染(病毒性?化脓性?结核性?真菌?)2.蛛网膜下腔出血,静脉窦血栓形成,进一步完善头颅磁共振及腰穿检查,血常规,血沉,凝血系列及胸部CT。

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医院神内:中年男性,急性发病。劳累受凉诱因。既往:高血压,冠心病,脑梗死遗留右侧肢体活动稍欠灵活。表现为头痛,查体:轻度构音障碍,右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右,,右侧肢体肌力V-级。四肢腱反射(+),右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),双克氏征阳性。BP/90mmHg(右),BP/mmHg(左),咽充血。定位:脑膜。边缘叶?。定性:感染?血管病?还是看看DSA排除动静脉瘘排除静脉皮层血栓排除可能性脑动脉收缩综合征?中耳炎?心内膜炎?那看看邻近器官有无脓疖感染?

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王晓东解放军第医院神内:定位脑膜,其余的可能是上次遗留。定性脑炎?血管病不太像。化脓感染,降钙素原正常感觉不对啊.

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医院神内:本例特点:

1、男,48岁,头痛2天。全头胀痛。

2、既往有“高血压”、“2型糖尿病”、“高脂血症”、“冠心病”病史,“脑梗死”病史近2年,遗留右侧肢体活动稍欠灵活。吸烟20余年,戒2年;饮酒20余年,平均3-4两/日;专科查体:BP/90mmHg(右),BP/mmHg(左),轻度构音不良,易激惹,右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右,右侧肢体肌力V-级,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),颈软,布氏征阴性,双克氏征阳性。

3、曾行CTA发现颅内外大动脉粥样硬化并多发狭窄,左侧颈内动脉膝段瘤样突起,左颅内动脉颅外段闭塞、双侧虹吸段多发钙斑,左侧局部中、重度狭窄,右侧轻度狭窄;左侧大脑中动脉M2、3段及其分支多发局部中重度狭窄;CTA提示右冠近段中-重度狭窄,左前降支近段弥漫性混合斑,局部中度狭窄。定位:脑膜、脑。右侧轻偏瘫、右侧中枢性面舌瘫及右侧病理征阳性,考虑有可能与2年前“脑梗死”有关。BP/90mmHg(右),BP/mmHg(左),考虑与大血管狭窄有关。故本次重点考虑脑膜病变。定性:脑膜炎、脑膜癌、硬脑膜炎、血管炎等。感觉脑膜还是有强化。感染性心内膜炎要鉴别。

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杨笑宁医大总院:病变应该在脑膜,脑膜转移?

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医院:中年男性,既往高血压病,糖尿病史,急性起病,以头痛起病,可见锥体束征,既往有多发大动脉狭窄!目前考虑脑血管病可能性大!看看影像!小心一下动脉夹层!病情有加重的趋势!白细胞,血沉均有明显升高!颅压也高了!似乎脑脊液化验和上次差不多!血管炎,颞动脉炎证据不足!似乎还是得拿颅内感染来解释!抗病毒同时反复筛查肿瘤细胞!还是考虑感染吧!左侧横窦不好!右侧顶枕叶有病灶了!皮层静脉血栓不能除外!这回咋又像是动脉的问题了!问题是免疫性血管炎还是感染性血管炎?

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刘桂荣,商丘市三院神经内科:中年男性,急性起病,体征:左侧椎体束征,考虑定位右侧大脑半球,定性:血管,炎症?需做脑9ctmri脑电图等,眼底?眼底?对,血管炎不能排除。还是考虑感染相关性血管。颅内感染,主要侵犯脑膜,血管,导致头痛,肢体力弱,

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何国林-医院-神经内科:血管多处狭窄,需要排除动脉炎、血管肌纤维营养不良。炎症指标一直存在,并加重了,感染真不好排除,还得复查脑脊液细胞学、病源学。感染存在。青年男性,不知道个人生活史有什么特殊没有。感染像急性起病,抗病毒治疗效果不太理想,激素有效,后期出现缺血性脑血管病表现,高度怀疑感染继发性血管炎。

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董明安平顶山市二院神经内三:中年男性,急性起病,主要表现为头痛。查体可见构音不良,右侧面舌瘫,右侧中枢性肢体瘫痪,右侧病理征阳性,双侧克氏征阳性。既往有脑血管病高危险因素。定位考虑:颅内痛敏结构,脑膜。左侧锥体束。定性:1.颅内感染性病变,头痛起病,双侧克氏征阳性,需要考虑。应完善腰穿、脑电图,头颅MRI等影像。2.脑血管病,虽然有中枢定位体征,考虑为既往脑血管病遗留症状,但本次需要谨慎动脉夹层可能。3.代谢性疾病,根据病史似乎不支持。4.中毒外伤没病史。5.炎性疾病,需要谨慎自勉脑。颅压不高,血象高,轻度发热,就是个上感所致头痛?有糖尿病,脑脊液糖不会怎么低,光抗病毒不行吧,不上抗菌素?,咋感觉有点结核倾向啊。似乎又绕到高颅压上了,感染,肿瘤,静脉窦。分水岭,动脉动脉栓塞,那么多新病灶,我觉得可能是共病,并非一元论,本身血管因素就很多。上呼吸道感染,继发菌血症,不知道跟免疫抑制剂有关没。

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医院:这个患者右上肢血压低,但是无锁骨下动脉狭窄,难道是也有外周血管狭窄?

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刘云云中大附六神经科:症状定位:颅内痛敏组织。体征定位:左侧皮质脑干束《面神经以上传导》,左侧皮质脊髓束。定性分析:中年男性,急性起病,头痛持续性,首先考虑继发性头痛。血管性,脱髓鞘性,炎症性《免疫炎症,血管炎性等》,中毒性,代谢性,肿瘤性,副肿瘤,外伤性均要考虑。出现有低热,有白细胞升高,感染得考虑进去了。血沉高,头痛,颞动脉炎要考虑进来。蛋白轻度升高,氯化物降低,细胞问题不大,结核要考虑,但是糖不低啊,细胞数不高,而且蛋白不是很高高,应该不支持结核。有头痛,有低热,蛋白轻度升高,可以考虑病毒脑膜炎。不支持点:但是氯化物低,增强磁共振应该脑膜也没有强化吧。对激素有效,考虑炎症或者淋巴瘤相关,肿瘤目前无证据,只能由炎症入手。炎症目前颞动脉炎证据不足,找其他炎症证据。如果想把所有的证据集中起来,多发颅内大动脉狭窄查因。有糖尿病,以前的梗死如果考虑动脉粥样硬化所致大动脉狭窄,所致梗死。那就不会跟这次头痛有关。如果考虑考虑动脉狭窄为血管炎所致的话,说明现在的病情是血管炎的进展。那么什么血管炎呢?原发性?还是感染性,还是其他?像动脉分布,影像提示梗死。关键又回到为什么梗死?

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刘勇商丘三医:《个人意见》低热,不考虑感染,脑膜癌不能排除,

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张传会~医院:定位在脑膜,性质:感染。结核性不能排除吧。是不是乙脑?

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张医院神康:有受凉史,表现为头痛持续,查体有克氏征,血像偏高,脑脊液压力逐步升高,还是应考虑颅内感染,隐球菌感染应排除。

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北华大学神内李大伟:感染相关免疫性血管炎?

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陈宏涛偃师一院神内:中年男性,既往脑梗死病史,受凉后头痛急性发作,单纯全头胀痛,三高及烟酒病史,多处动脉狭窄,粥样硬化,伴右巴氏征阳性,考虑:1.急性硬脑膜炎?2.静脉窦血栓?3.蛛血4.其他感染性疾病?

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邹剑愫大连金州一院神内:中年男性,有N多动脉硬化危险因素,急性起病,头痛克氏征阳性-定位:痛敏结构脑膜血管等,右侧中枢面舌瘫肢瘫为后遗体征。发热-定性:感染性?血管性(注意静脉)?免疫性?下一步:腰穿头影像,

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医院神经内科:患者头痛,易激惹,克氏症阳性,定位于颅内痛敏感结构及脑膜,静脉窦血栓,脑膜炎,免疫性炎症等,需做核磁共振及腰椎穿刺及免疫学检查。患者血象高,脑脊液细胞数高,头痛,应除外莱姆病的,静脉窦血栓?之前脑压不高啊。

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重庆医院-江伟:中年男性,急性,头痛为主要表现,查体左侧锥体受损,可疑右侧椎体束。既往有高血压、脑梗,糖尿病、吸烟,血管异常病史。

定位:脑实质,脑膜,

定性:感染、动脉夹层,巨细胞动脉炎炎、脑脊液瘘,静脉血栓等。

脑脊液,脑电,影像都不太支持感染了。他左右血压相差20,多发大血管炎??越来越像免疫性了,激素用了有头痛缓解?这个血象感染,大动脉炎+激素运用,都可以解释。-结合病史,还是像血管炎的梗。?不太像感心内膜,血色素和血小板就没异常过。而且一直地米,没用抗生素,那还不烧的。感染也可以继发血管炎,和梗死。所以我认为他头痛还是压血管炎。很可能感染性血管炎+化脓性感染并存,从宝奶奶用药就可以看出了

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尚同医院:中年男性,急性起病,持续性头痛,既往脑梗塞病史,考虑感染、静脉窦血栓。

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双鸭山双矿总院神内谢忠红:定位:皮质脊髓束,脑膜,定性:感染、动脉炎

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[管理员]新医一附院-神内-陈园园:免疫相关炎症,现在临床演变的不像颞动脉了。现在病灶像皮质前型、皮质后型、内分水岭梗塞。新发现啊,双侧都有了。右侧ICA狭窄跟感染有关吗?忘了第一次有血管没有?第一次颅内可是没有病灶的,为什么只表现头痛呢?

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医院神内:定性:感染、血管炎、夹层,静脉血栓,蛛血等,完善腰穿,头颅mr。

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赵医院神经内科:来晚了,还得分析

病例特点:

男性,48岁,急性起病,主要症状头痛2天,着凉后出现全头胀痛,头痛呈持续性。

既往史:高血压病、2型糖尿病、高脂血症、脑梗死、冠心病,CTA显示脑动脉粥样硬化伴多发狭窄及闭塞。

个人史:吸烟饮酒史。

家族史无异常。

查体:轻度构音不良,易激惹,右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右,右侧肢体肌力V-级,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),双克氏征阳性。

定位:左侧大脑半球,脑膜?

定性:

1、血管性:48岁,男性,急性起病,既往有高血压病、2型糖尿病、高脂血症、脑梗死、冠心病等基础病史,有吸烟饮酒史,均为脑卒中危险因素,首先考虑脑卒中,患者发病前有着凉病史,且此次出现头痛,不排除静脉窦血栓形成可能,且患者双克氏征阳性,但此患者易激惹类精神症状,更要注意颅内感染可能。此患者脑卒中风险因素较多,虽可解释颅内及颅外多发血管狭窄及闭塞,但不排除是否合并血管炎导致的动脉狭窄,且血管炎可以解释头痛,至于是否合并夹层目前还得看看DSA。报告CTA不支持烟雾病及其它血管畸形。期待头颅MR及增强,腰穿。

2、感染性:上面已经提及,急性起病,着凉病史,查体双克氏征阳性,不排除合并颅内感染可能。因发病时间快,结核性不好考虑。至于是否梅毒、艾滋等的可能,不能放过。期待头颅MR及腰椎穿刺脑脊液监测进一步明确。

3、自身免疫性及脱髓鞘疾病:但从此次发病来看,精神症状有,合并头痛,不排除自身免疫性脑炎可能,同时患者合并颅内多发血管狭窄,抛弃危险因素,是否合并结节病、干燥综合症等免疫性疾病仍可以考虑,建议甲状腺功能、抗核抗体谱、自身免疫性抗体等。

4、肿瘤:起病缓慢,此患者不支持。还是提一下万能模仿者淋巴瘤吧。

5、代谢和营养障碍性疾病:发病缓慢,病程相对较长,不支持。

6、中毒性疾病:无中毒病史,不考虑。

7、遗传:不考虑。

8、变性:起病及病程缓慢,呈进行性加重,此患者不符合。

9、外伤:无外伤史,不考虑。

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医院小儿神经内科熊学琴:血糖高!糖尿病性血管炎?

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曾彦英江苏省人民老年神经:支持心源性来源,感染性的,反复播散性。

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医院神内:病人主因头痛入院查体双侧血压不对称脑膜刺激正阳性化验血像一直高定性炎症吧脑炎?

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洪诸权:双侧锥体束都有累及,但从易激惹等表现来看左侧额叶也累及可能性大。定性根据既糖尿病等及颈动脉闭塞等等,血管性先考虑,烟雾病致出血,先猜了。再来CT,MR,CTA等。就是坑不知往哪跳,是病因出人意料还是其它定性,如炎症,特殊感染,肿瘤?期待中。

胡霞:定位:脑膜,颅内痛敏结构,脑干(皮质核束,薄楔束)。定性:感染性,脱随鞘。诊断1,脑膜脑干炎?

李久全:中男,急性起病,着凉后头痛,定位:脑膜,定性:感染、炎症,期待进一步结果

张红莉:中年男性,着凉病因,有高血压,糖尿病,体征有颅神经受累,颈强双侧椎体术受累,既往多动脉受累狭窄考虑炎症,脑梗塞

丁长霞:临床上我们也遇到这样患者,时间长,就是低烧,头疼,脑脊液不典型,就得往结脑考虑。

曹天理:头痛,发热,血象高

定位,脑膜,锥体束

定性,炎症(结核?),大血管炎,Ca?

张颖:患者中年男性,以头痛亚急性起病,有外出旅游及着凉史,查体布氏征阳性,化验血常规白细胞高,血沉等高,定位脑膜,定性考虑炎症首选,不知道上面提供的空腹血糖是否为腰穿同期血糖,脑脊液细胞数不高,糖高,蛋白高,需排出糖尿病影响,第一考虑病毒性,其次自身免疫性,第二诊断脑梗死,查体中有右侧轻偏瘫及病理征阳性,左侧颈内动脉多处狭窄,不知道患者是否以前住过院查过血沉等免疫指标没有,血管狭窄是否可以查高分辨磁共振斑块分析,以分辨动脉粥样硬化还是血管炎,或者行dsa检查,小学生阶段一点分析,谢谢

谢冰冰:考虑血管炎可能性大

1.患者中年男性,头痛2天。全头胀痛。

2、既往有“高血压”、“2型糖尿病”、“高脂血症”、“冠心病”病史,“脑梗死”病史近2年,遗留右侧肢体活动稍欠灵活。吸烟20余年,戒2年;饮酒20余年,平均3-4两/日;

专科查体:BP/90mmHg(右),BP/mmHg(左),轻度构音不良,易激惹,右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右,右侧肢体肌力V-级,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),颈软,布氏征阴性,双克氏征阳性。

3、曾行CTA发现颅内外大动脉粥样硬化并多发狭窄,左侧颈内动脉膝段瘤样突起,左颅内动脉颅外段闭塞、双侧虹吸段多发钙斑,左侧局部中、重度狭窄,右侧轻度狭窄;左侧大脑中动脉M2、3段及其分支多发局部中重度狭窄;CTA提示右冠近段中-重度狭窄,左前降支近段弥漫性混合斑,局部中度狭窄。

定位:脑膜、脑。右侧轻偏瘫、右侧中枢性面舌瘫及右侧病理征阳性,考虑有可能与2年前“脑梗死”有关。BP/90mmHg(右),BP/mmHg(左),考虑与大血管狭窄有关。故本次重点考虑脑膜病变。

定性:1.颅内感染性炎症(化脑可能性大)2.感染继发血管炎

「曹仕健,医院神内:中年男性,急性起病,以头痛、右侧轻瘫,右侧病理征阳性为主要表现,定位左侧皮质脊髓束,结合病史首先考虑脑血管病,结合颅底血管狭窄,考虑烟雾病,动脉硬化不除外」

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「群主助医院神内:定位脑痛觉组织,双侧锥体束(继往遗留?)急性起病,感染,自免,血管性,肿瘤,要注意血管炎」

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「傅懋林泉州神内:头颈部CTA报了异常很多,但入院后MRA除了左侧颈内动脉供血系统外,其他的血管尚可,左颈颅内血管源于右颈供血,代偿不佳导致显影不好。责任区新旧多的病灶。颈部血管提供下,似乎问题多在这一级的大血管,颈,锁骨下,冠脉。双上肢收缩压差也正好达20。激素治疗有效,均倾向大动脉炎。巨细胞,伤寒等做鉴别,目前支持点尚不充足。」

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「傅懋林泉州神内:化脑可以解释病灶,部分环形病灶。可以大动脉炎,也可以颅内动脉感染性血管炎」

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医院申永国:中年男性,急性起病,头疼伴右侧肢体无力,右侧鼻唇沟变浅,右侧克氏征(+),定位:脑膜,左侧大脑半球,脑干,定性:感染?血管病?有糖尿病史,结核?血管炎不能排除!!」

免疫方面的问题重点怀疑,皮肤、眼、口腔等有问题不?

白细胞始终就高阿。血糖这么高,白细胞不除,头疼,激素有效,???应该做血培养。

结合影像,这次右侧枕叶还是有问题的,需要考虑皮层血栓了。来dsa吧。

看来是糖尿病并发感染,后来感染性血管炎。感染的原因是?激素用的太早了?诱发感染?

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「杜明艳首医潞河神内:患者中年男性,急性起病,以头痛为主要表现,查体kerning征阳性,右中枢性面舌瘫及右肢轻偏瘫。定位脑膜及左大脑半球,定性诊断:1.脑血管病,动脉炎?看到风湿免疫结果了吗,自身免疫性血管炎?静脉窦血栓?完善血管等检查。2.颅内感染?完善腰穿等检查。3.线粒体脑疾病?4.中毒遗传变性等均不考虑。」

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「群CNO卢志杰~医院神内:感觉有必要做个dsa。前后分水岭分布,还是大血管的问题,看看血管吧。」是否需要考虑感染性心内膜炎。似乎用菌栓更好解释,但菌从何而来?还是出血转化了?如果用化脑一元论解释头痛可能有所牵强。之前的头痛和脑脊液并未提示生物源性感染。下病毒性脑膜炎是符合当时的临床和实验室检查结果的。且未用特殊病因治疗,临床症状细胞数和蛋白有所好转,符合病毒性脑膜炎自限性特点。原发化脓性脑膜炎继而扩展为全身菌血症有所牵强,本身颅内并未找到明确感染源。往往是血行或临近感染播散,破坏血脑屏障继发颅内感染。短期的免疫压制及控制欠佳的血糖使得患者院内医源性机会感染风险增加,或许参与了发病也尚未可知。各种老司机通过各种经验告诉我们,激素是把双刃剑,用着趁手也烫手,还是要谨慎。

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「次旦卓医院神内:定位:左侧大脑半球,定性:血管?」

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「周铁柱中国医大四院神经内科:头痛发热克氏征阳性,脑膜炎,病毒性?ca?单核增多?梅毒?布病?」

对症止痛,TCD除外动脉痉挛。继发脑梗,不能溶栓

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「医院神内:定位:右侧中枢性面舌瘫,定位于左侧皮质脑干束;右侧中枢性偏瘫,定位于左侧皮质脊髓束;综合定位于左侧内囊或左侧脑干。」定性诊断:中年男性,急性起病,有着凉的诱因,主要表现为头痛及神经系统局灶性功能缺损症状,主要考虑感染性脑膜脑炎或免疫相关性脑炎」患者有发热及咽部红肿,化验提示有白细胞、CRP,血沉快,提示有感染。患者化验提示感染的指标是越来越高了,用激素能缓解,头痛但颅压不高,颞动脉炎?是脓栓吗?特异性感染性血管炎,巨细胞病毒。

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「冯子医院神经内科:抗病毒治疗后指标好转,但是患者有激素依赖倾向,有糖尿病需要检测血糖调整激素用量,且需暗示及心理治疗。监测血糖。局部有血管杂音么?」

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「医院神内:SuSaC?」

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「夏晋蜀太原市二院神内:我十几年医院进修见过一例病人,头痛为主诉入院,我从其他大夫手上接受时考虑病脑,一直以病脑治疗,头痛一直无缓解,有间断双眼失明,后来去世了。死前一天我们的腰穿找到两个癌细胞。最后诊断脑膜癌病。」

---------------「

乔宏泉灵宝市一院:从刚开始的症状以及辅助检查只能判断颅内感染的几率较大,但其他相关疾病的几率相对也较大。我个人考虑中间的病情好转与激素对自身的免疫抑制有关。导致炎症反应减轻,患者头痛会有所缓解,相应的白细胞计数也会暂时降低。但只要感染未能控制,短时间的抑制之后会以更严重的姿态卷土重来。」

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医院神内:头痛,双克氏征阳性,定位:脑膜;构音不良,查体:右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右,右侧肢体肌力V-级,右侧巴氏征(+)均考虑既往遗留体征,定性:中年男性,急性起病,出现头痛,双克氏征阳性,首先考虑蛛网膜下腔出血。完善腰穿、头部CT检查。血沉快,降钙素元增高,脑脊液蛋白高,氯化物低,糖因受血糖影像不低,支持感染,结核可能性大,血管狭窄是坑?化脓性脑膜脑炎?

辛花平台一医神经内科:这个人去哪里旅游的啊?颞浅动脉炎不考虑吗?

卜医院神经内科:病例特意提到了旅游后,去哪旅游,接触了什么,需要问;牛羊或其他牲畜接触史?弥散额叶皮层怎么有异常呢?等待静脉片子和腰穿结果。

易娟-医院神内:中年男性,急性起病,表现为头痛,有受凉感冒史,既往有高血压病,2型糖尿病,脑梗死病史,双侧克氏征阳性,定位于脑膜,静脉窦均需考虑,定性考虑首先考虑血管性疾病如静脉窦血栓,其次颅内感染,SAH也需考虑。

张永全广中医附二神内:头痛,双侧病理征,共济运动欠佳,血管检查发现多处狭窄,左颈内动脉瘤。定位:头痛定脑膜,锥体束征定双侧大脑半球,以左侧为主,定性考虑血管病变,静脉窦?颅内感染?脑压增高了,脑膜刺激征阳性了,脑脊液蛋白一直高,会不会脑膜癌?

刘悦辽中医附二院神内:中年男性,亚急性起病,头痛为主,既往有高血压、糖尿病、脑梗病史、脑梗后遗症;定位:脑膜?目前不能确定。定性:蛛网膜下腔出血?感染?夹层?moya?其次免疫也得考虑。继续完善颅内影像学检查,脑脊液检查及相关抗体等。

医院神经内科:中年男性,急性起病,前期有旅游史,之后出现头痛,既往高血压,糖尿病,脑梗塞病史,此次查体有以前遗留体征,定位:左侧大脑半球脑干定性:感染?血管?

医院神经内二科:中年男性,急性起病,以头痛及发热为主,查体,精神症状,激惹,克氏征阳性,右侧锥体束受累(后遗症),定位,脑膜及皮层。定性,1、感染性。2血管炎。3饮酒糖尿病导致代谢性。病灶多了,头痛、癫痫、皮层及皮质下有病灶,静脉窦血栓形成?病人有糖尿病,结核、真菌感染、淋巴瘤考虑一下。

医院内科:患者血象及中性粒细胞分类持续走高,C反应蛋白,血沉,降钙素增高,均提示炎症,头疼为主,考虑颅内感染。病原菌是?怎么查?

唐昌国重医附二院:患者有头痛、发热,双侧克氏症阳性,右侧肢体肌力差;定位:左侧大脑半球,脑膜;定性:特殊感染?血管炎?

医院神经内科:病人基础疾病多,糖尿病,又用了激素,并发的感染?还是因为用了激素开始没反应出来?

医院

继续上菜吧,目前只能猜是中枢神经系统感染或免疫性的

李堃毅患者为中年男性,急性起病,以头痛为主要表现。定位:左侧大脑半球,脑膜。定性:感染性?血管性?免疫性?患者有糖尿病,需要警惕结核真菌等感染

医院

中年男性,急性起病,表现为头痛,低热,查体右侧锥体束受损(可能与上次中风相关),定位:脑膜,定性:1.感染,2.血管性:动脉瘤破裂?静脉血栓?3.免疫炎性:硬脑膜炎?4.脑膜肿瘤?下一步腰穿,增强MR

袁春泉中年男性,亚急性起病,以头痛为主要表现,既往有高血压、糖尿病、吸烟及脑梗病史。患者有梗死及遗留有后遗症,定位在大脑皮层或皮层下,定性:1.脑血管病(脑静脉血栓形成)2.感染(真菌感染?)、3.免疫脱髓鞘病变

王志东遵化神内患者旅游后出现症状,还是排除感染性疾病,如布病或莱姆病

感谢病例提供者吕娟、李江涛医生、赵杰副主任

感谢影像科上官建伟,郝怀海,王宪莉等给予的帮助

总结整理

王超

石奇光、秦丽、李久全、李锬、

于小刚、刘红、陈峥、

唐昌国、张晓毅

参加转播的老师

01群杨增烨11群于小刚

02群张晓龙12群赵丽娇

03群张莹13群刘勇

04群乔宏泉14群庄会娟

05群黄明雷15群唐昌国

06群赵秉清16群李秀文

07群朱仁洋17群陈园园

08群姜丽丽18群陈军

09群阮春云19群庄会娟

10群王润青20群郭祥占

转播群群主:杜明艳

感谢幕后辛勤付出的老师!

宝奶奶的流水席,跌宕起伏滋味齐。

自古头痛难医治,华佗曹操万人知。

激素激素不急速,动脉静脉齐栓堵。

不怕神一样的病友,就怕猪一样的家属。

结果好了一切好,提前祝福新年好。

--陈峥

编辑:伊万

王润青老师病例集锦

??:王润青-脊髓神经根神经炎?

??:王润青---ANCA相关性小血管炎致青年脑干梗死

??:王润青--医院神经内科

??:典型影像但首次抗体阴性(时间窗)的乙型脑炎--王润青

??:王润青--急性播散性脑脊髓炎(ADEM))

??:星形细胞瘤II-III级?--王润青

??:放疗惹的祸-动脉静脉瘘等---王润青

??:少见的表现为“TIA”的--多发性硬化MS--王润青

??:我爱我院,爱在李神经平台--新春征稿!

??:如何进李神经会诊中心群?

                







































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